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加强治疗病房患者谵妄的探索及治疗

时间:2015-10-30 15:59:30  作者:中国护士网  来源:www.cnhushi.cn  浏览次数:   字号:TT

【摘要】目的探讨急诊重症加强治疗病房(EICU)中患者出现谵妄的临床特征、病因及治疗策略。方法收集2010年1月至2012年1月在北京安贞医院EICU呼吸组住院期间出现谵妄的患者的临床资料,同期随机抽取相同例数未出现谵妄的患者作为对照组,进行总结比较分析。结果住院期间出现谵妄的患者共42例,谵妄发生率为7.5%(42/563)。所有出现谵妄的患者均合并3种以上疾病,以肺部感染、高血压、冠心病、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭及低钠血症多见,50%患者需要机械通气(有创/无创)。谵妄组和对照组病死率均为11.9%(5/42)。与对照组比较,谵妄组住院时间长[14(11)d比12(11)d,P>0.05],住院费用高[28389(58999)元比19373(21457)元,P<0.05].42例谵妄患者中发现由原发基础疾病引起的谵妄占52.4%(22/42),药物因素引起的谵妄占9.5%(4/42),由ICU环境和其他因素引起的谵妄占38.1%(16/42)。结论针对ICU谵妄的原因,去除相关诱发因素,积极治疗原发病,加强对患者的心理疏导,进行综合治疗,缩短住院时间,减少住院费用,促进患者康复

【关键词】重症加强治疗病房;谵妄;病因分析;治疗策略

作者:梁颖米玉红刘双罗祖金姚志宏

近年,有关重症加强治疗病房(ICU)患者出现急性谵妄的报道逐渐增多,多集中在外科术后,尤以体外循环心脏术后或心脏介入术后出现精神症状多见,但关于急诊重症加强治疗病房(EICU)的报道较少。本研究总结北京安贞医院EICU呼吸组2010年1月至2012年1月两年间住院患者的临床资料,分析患者发生谵妄的原因,以及给予相应的处理对策,为临床提供治疗经验。

一、对象:

收集2010年1月至2012年1月于北京安贞医院EICU呼吸组住院期间出现谵妄的患者的临床资料,并随机抽取同期同一科室相同例数的无谵妄住院患者的临床资料作为对照,进行临床分析。

二、方法:

谵妄的诊断方法:所有出现精神症状的患者均按照ICU精神错乱评估法(CAM—ICU)进行诊断。其临床特征为:

①精神状态突然改变或起伏不定;

②注意力散漫;

③思维无序;

④意识清晰度的改变。

分为清醒、警醒、嗜睡、昏睡、昏迷。在评估谵妄的过程中,按照上述顺序,依次判断患者意识状态的急性改变或起伏不定、注意力散漫、思维无序、意识清晰度的改变。CAM.ICU阳性的判定标准为:

①和

②项阳性,加上

③或④阳性表示存在谵妄。

三、统计学处理:

应用SPSS11.5统计软件录入并处理数据,计量资料以中位数与四分位数间距(IQR)表示;计数资料用率和构成比表示。由于样本不符合正态分布原则,计量资料组间比较采用Mann—WhitneyU秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果:

一、一般资料2010年1月至2012年1月两年间于北京安贞医院EICU呼吸组住院患者共563例,其中有42例出现谵妄,发生率为7.5%(42/563)。谵妄患者中,男21例,女21例;中位年龄79.0(11.2)岁。对照组患者42例,其中男21例,女21例;中位年龄80.7(17.5)岁。

二、谵妄组患者的主要基础疾病

本组患者多为高龄患者,基础病多为呼吸系统、心血管系统疾病、营养和代谢疾病、脑血管疾病和消化系统疾病等,其中呼吸系统疾病多为肺部感染和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。心血管系统疾病多为高血压、冠心病和合并心力衰竭。营养和代谢疾病多为糖尿病。脑血管疾病多为陈旧脑梗死和脑供血不足。消化系统疾病多为消化道出血。本组患者中,肾功能不全的发病率也较高,占35.7%.住院前合并焦虑/抑郁状态的患者5例,占11.9%.所有患者均合并3种以上疾病。

三、谵妄组患者辅助检查资料:

分析谵妄组42例患者辅助检查资料发现:电解质紊乱20例,其中低钠血症占35.7%(15/42),低钾血症占7.1%(3/42),高钾血症占4.8%(2/42),低蛋白血症占50.0%(21/42),低血糖占4.8%(2/42);血气分析异常占42.9%(18/42),其中I型呼吸衰竭占9.5%(4/42),Ⅱ型呼吸衰竭占33.3%(14/42);心电图检查提示心律失常占21.4%(9/42),常见心律失常为心房纤颤、右束支传导阻滞;胸部B超显示胸腔积液占21.4%(6/42),多为双侧胸腔积液。

四、EICU患者出现谵妄的原因谵妄组42例患者中发现由原发基础疾病引起的谵妄症状占52.4%,常见的基础疾病见表1.这些患者多合并电解质紊乱、低蛋白血症和呼吸衰竭(表2)。其中肺性脑病5例(11.9%)。治疗中曾使用无创/有创机械通气21例(50.0%)。患者气管切开后出现抑郁2例(4.8%)。气管插管拔出、撤掉呼吸机后患者出现谵妄2例(4.8%)。本组患者中1例因为冠心病、陈旧心肌梗死、肾功能不全、高钾血症,口服降钾树脂(1支,2/d,冲服)1d后出现精神症状。3例住院后自行停用抗焦虑药物(米氮平、劳拉西泮、舍曲林、奥氮平)出现戒断症状,药物因素引起谵妄的患者4例(9.5%)。16例患者出现谵妄症状时急查血气分析以及电解质等辅助检查,排除了Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、低钠血症等常见的引起谵妄的因素,也排除了可能引起精神症状的药物,这些患者中11例(26.2%)存在睡眠节律紊乱,大多数患者第一次住ICU.

五、预后:

谵妄组和对照组患者均好转出院37例,死亡5例,病死率为11.9%(5/42),两组患者的病死率相同。

六、谵妄组和对照组住院时间和住院费用比较

谵妄组住院时间为14(11)d,住院费用为28389(58999)元;对照组住院时间为12(11)d,住院费用19373(21457)元。两组比较,谵妄组住院时间长、住院花费高,但与对照组相比住院时间差异无统计学意义(P=0.404);谵妄组比对照组住院费用多,两组比较差异有统计学意义(P=0.019)。

七、治疗策略:

针对谵妄组患者的不同病因,给予不同的治疗策略。由原发病引起的谵妄患者22例(52.4%),经过积极治疗原发病后谵妄改善。1例由药物引起的精神症状,经过停用相关药物(降钾树脂)后谵妄好转。3例由于自行停用抗焦虑药物出现精神症状的患者,通过继续口服抗焦虑药物(米氮平、劳拉西泮、舍曲林、奥氮平)后谵妄症状好转。给予有创呼吸机的患者,人机对抗明显或患者焦虑、恐惧、睡眠节律紊乱等给予咪达唑仑、丙泊酚静脉注射或微量泵间断泵人镇静治疗。无机械通气的患者如住院期间出现睡眠障碍、谵妄,给予口服艾司唑仑镇静,改善睡眠和精神症状。本组患者使用适当镇静治疗13例(31.0%)。另有14例(33.3%)患者由于离开家人而出现恐惧、孤独、担心、焦虑,加之ICU环境等因素导致的谵妄,通过家人陪伴、心理疏导或转出EICU,其谵妄症状逐渐好转。由于患者谵妄原因十分复杂,部分患者使用2种或2种以上处理措施后患者谵妄好转。

讨论:

由于ICU环境的特殊性以及患者群体的不同应激,使得ICU患者谵妄发生率高,且原因复杂,机制不明,临床表现多样化,表现为烦躁不安、言语错乱、幻听或幻视等行为异常和认知定向障碍,患者不能配合治疗,因此如何处理ICU患者谵妄应当引起临床医生的重视。

我院EICU呼吸组2年共收治患者563例,其中有42例住院期间出现谵妄,发生率为7.5%(42/563)。目前,国内外文献对ICU患者谵妄的发生率报道不一,为5.02%~60%.也有文献报道,在ICU中,非机械通气患者谵妄发生率为20%~50%,而机械通气患者谵妄发生率为60%~80%.本组患者谵妄发生率偏低,这可能与各重症单元收治的病种不同、研究对象不同、精神症状的评估方法不同等有关。

本组患者和对照组病死率均为11.9%,这与本重症单元收治的患者年龄大、基础病和合并症多、营养状况差、免疫力低下、多脏器功能衰竭等综合因素有关。两组比较,谵妄组住院时间长、住院花费高,但与对照组相比住院时间尚无统计学差异,其原因考虑可能和对照组入选患者也为高龄患者,基础病较多,病情重等因素有关。但两组相比,谵妄组比对照组住院费用多,差异有统计学意义(P<0.05),这与文献报道一致。

ICU患者谵妄的发病原因较为复杂,谵妄的发生往往是多种因素共同作用引起的。因此,谵妄的治疗策略也应该针对病因以及症状制定个体化治疗方案并实施。本组患者常见的谵妄原因如下。

1.疾病本身所致:本组患者中位年龄79.0(11.2)岁,对照组中位年龄80.7(17.5)岁,均为高龄患者,多合并呼吸衰竭、心力衰竭、糖代谢紊乱、电解质紊乱、低蛋白血症和肾功能不全等,所有患者都合并3种以上疾病。基础病和合并症多,病情复杂是本组患者的临床特点。有研究表明高龄本身就是谵妄的危险因素,这与老年患者脑组织退行性变导致中枢神经递质含量改变,乙酰胆碱含量降低,去甲。肾上素升高诱发谵妄有关。另外,水、电解质平衡紊乱和低氧血症也是谵妄发生的高危因素之一。

水、电解质平衡紊乱和低氧血症以及葡萄糖代谢功能降低,脑组织对缺氧敏感性增高导致谵妄。还有研究表明血浆蛋白降低及肌酐、尿素氮升高是谵妄的危险因素,这些毒素可损害脑细胞的新陈代谢功能,致使脑细胞交换信息的功能受损。因此,针对这类患者,经过积极抗感染、纠正缺氧以及水、电解质、酸碱平衡紊乱,改善低灌注及营养状态等,患者谵妄症状逐渐好转。

2.药物因素所致:本组患者中1例因为冠心病、肾功能不全、高钾血症口服降钾树脂1d后出现精神症状,停药后好转。3例住院后自行停用抗焦虑药物出现戒断症状。这些患者通过恢复相应的药物以及适当的镇静,谵妄症状逐渐缓解。在临床工作中,处理谵妄前一定要进行药物筛查。很多药物对中枢神经系统有影响。Morrison等报道可引发谵妄的药物包括:抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱;吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪;阿片类药物如吗啡、杜冷丁;静脉全麻药物如氯胺酮;抗生素类药物如甲硝唑、喹诺酮类药物、泰能等;抗精神病类药物如氯氮平等。这些药物导致谵妄的机制可能与影响患者中枢神经系统神经递质有关。发现引起谵妄的可疑药物,及时停药、换药是治疗的关键。

3.ICU环境因素所致:ICU环境特殊,病室气氛严肃且无家属陪护,加之有的患者需要制动,各种医疗设备的工作响声和报警声此起彼伏,个人隐私暴露,感觉单调或缺失,持续亮着的灯光,医护人员忙于各种救护工作,无瑕和这些患者充分沟通和交流等,都可能导致患者出现谵妄症状,针对这些患者,主要通过让患者信赖的家属间断陪护,安抚,医护人员对其关注的病情详细解释,有针对性地对患者进行相应的心理疏导,或转出监护室使患者谵妄好转。

4.其他因素所致:在本组出现谵妄的患者中,有26.2%的患者同时存在程度不同的睡眠剥夺,患者睡眠节律紊乱,睡眠质量下降,昼夜颠倒,以及患者孤独、恐惧、绝望,尤其是看到同病室的患者抢救或死亡,这会对患者产生强烈的心理冲击,出现谵妄症状。对这部分患者夜间需要酌情使用镇静、安眠药物改善睡眠,促进患者康复

总之,ICU谵妄是一种发生率高的疾患,病因较复杂,机制不明,其发生与多种因素有关,有时不易鉴别。重在提早预防,分析引起谵妄的原因,有针对性地采取治疗措施,有助于降低ICU谵妄发生率。

 

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